Dor na menstruação ou dismenorréia - 13.06.2016.
 

Dismenorréia
 
             A dismenorréia é uma das principais causas de abstinência ao trabalho. Durante séculos foi considerada como um problema psicológico, relacionado à negação da feminilidade e que melhorava com o casamento. Somente após a descoberta das prostaglandinas a sua fisiopatologia foi esclarecida e novos tratamentos puderam ser utilizados. A abordagem terapêutica da dismenorréia pode ser efetuada em três etapas: 1- drogas ou medidas que atuam diretamente nas prostaglandinas, tais como, os antiinflamatórios não hormonais, hormônios ou calor local; 2- medicamentos que  relaxam a musculatura uterina, tais como os antiespamódicos; 3- drogas ou medidas que interferem com a dor, tanto a nível periféricos, como a nível central, tais como analgésicos, acupuntura, psicotrópicos.
 
 
I- Introdução:
 
            Dismenorréia significa menstruação difícil e caracteriza-se pelo conjunto de sintomas representados por dor no baixo ventre, acompanhada de náuseas, vômitos, cefaléia e mais raramente tontura e desmaio, que se inicia algumas horas antes da menstruação ou mais frequentemente nas primeiras 24 horas .
            Embora a dismenorréia tenha sido descrita desde a época de Hipócrates, seu estudo tem adquirido maior importância nas últimas décadas, devido às conseqüências sócio-econômicas que acarreta. A dismenorréia e a tensão pré-menstrual são as principais responsáveis pela ausência da mulher e/ou adolescente ao trabalho e à escola .   A dismenorréia ocorre em  60%  a 80% das mulheres em diferentes graus de intensidade, sendo que em 8 a 18% o desconforto menstrual é de tal intensidade que impede as atividades habituais, obrigando a paciente a procurar o pronto socorro. A dor e o sofrimento sempre estiveram associados, na cultura dos diferentes povos com a transformação da menina para a mulher. Conceitos antigos, tais como: “quando casar passa”, “a mulher para ficar bonita tem que sofrer”; “ não se deve lavar a cabeça quando está menstruada” são transmitidos de geração a geração.
             Somente na segunda metade do século XX, a fisiopatologia desta síndrome começou a ser esclarecida, graças aos trabalhos de Pickles. A descoberta das prostaglandinas (Pg), principalmente da Prostaglandina F2 α, permitiu o estudo da sua ação sobre a musculatura uterina, abrindo novos campos à terapia medicamentosa. A utilização de medicamentos que atuam tanto na profilaxia como no tratamento da dismenorréia permite atualmente que a mulher mantenha as suas atividades, apesar do  “incômodo”.
           
                                               II- Classificação:
 
            A dismenorréia pode ser classificada em primária (funcional) ou secundária.
            A dismenorréia primária ou funcional geralmente ocorre na adolescência, 1 a 3 anos após a menarca. Caracteriza-se por dor em cólica no baixo ventre, que se inicia com o fluxo menstrual e dura em média 24 a 48 horas. Os exames físico, ginecológico e laboratoriais estão sempre normais.
            A dismenorréia secundária é sempre resultante de alguma alteração anatômica. Ela pode ser provocada por malformações canaliculares ou uterinas, endometriose, infeções crônicas ou agudas, tumores benignos (mioma , pólipos) ou tumores malignos (adenocarcinoma do endométrio ou sarcoma), presença de corpos estranhos dentro da cavidade uterina (DIU) etc. A dor é referida na região do baixo ventre com irradiação para a região lombar e normalmente ocorre algumas horas ou dias antes da início da menstruação, persistindo durante toda a perda sanguínea. É mais freqüente após os 25 anos, e tende a piorar com o passar dos anos.
 
III- Etiopatologia
           
            As prostaglandinas (Pg) são ácidos graxos constituídos por vinte átomos de carbono, derivados do ácido araquidônico e são produzidos em diversos órgãos (útero, estômago, rim, etc).
            Durante a menstruação ocorre a liberação das prostaglandinas F2α pelo endométrio. As prostaglandinas F2α provocam contração da musculatura uterina, com conseqüente aumento do tônus uterino e da pressão intramiometrial. O aumento da pressão acarreta compressão do plexo vascular e nervoso do útero e  dor. Quanto menor for o volume uterino e/ou maior for a produção de prostaglandina, maior será concentração de Pg F2 α intra-uterina e mais intensa será a dor.
            Isto explica porque a dismenorréia é mais freqüente nas adolescentes. O útero da adolescente mede entre 30 cm3 a 50 cm3.  O pequeno volume faz com que a concentração de Pg F 2α por cm3 seja muito alta, e portanto, a ação das Pg sobre a musculatura uterina é muito intensa. À medida que a menina cresce, o volume uterino aumenta gradualmente, até atingir 90 cm3, e a concentração das prostaglandinas se dilui, reduzindo a sua ação sobre a musculatura. Hoje, frente a estes conhecimentos, fica fácil entender o antigo ditado popular “quando casar passa”. O casamento precoce, ainda na adolescência, implicava frequentemente na gestação, e portanto, o aumento do volume uterino e a dilatação do colo por ocasião do parto, reduzindo definitivamente a concentração de Pg F2 α. Intra-uterina.
            Entretanto, se a dor persistir após os 20 anos, a pesquisa das prováveis etiologias da dismenorréia secundária deve ser iniciada.
            Na dismenorréia secundária as prostaglandinas também estão presentes, mas o fator desencadeante é anatômico (causado por mioma, congestão pélvica, malformação uterina, etc) e, portanto, a dor provocada pela liberação das prostaglandinas se associa aos outros sintomas da doença de base. A obstrução à eliminação das prostaglandinas, associada aos fenômenos inflamatórios da doença de base, mais o fator psicológico do sofrimento repetitivo acabam potencializam os sintomas, tornando a dor mais prolongada e mais intensa, reduzindo a eficácia dos inibidores das prostaglandinas.
            A dismenorréia também apresenta outros sintomas, além da cólica, tais como a cefaléia, hipotensão. A queda dos níveis de estrogênio libera PG E2, que atua diretamente na musculatura dos vasos provocando não somente aumento do sangramento menstrual, mas também hipotensão, tontura e dor de cabeça. A redução dos níveis de serotonina acarreta alterações no humor, irritabilidade, depressão, compulsão por doce, ansiedade e insônia. A observação popular de que todos estes sintomas precedem a menstruação e melhoram assim que a mulher menstrua, originou mais um conceito: “se a mulher não menstruar o sangue sobe para a cabeça”.
 
IV- Diagnóstico
 
            -Anamnese:
            Na dismenorréia primária (DP) a dor se inicia geralmente após o início da menarca e reduz ou desaparece, após os 20 anos. A dor é em cólica, localizada no baixo ventre, e raramente irradia para a região lombar. Inicia-se poucas horas após o início da menstruação e dura de 24 a 48 horas. Melhora com espasmolíticos, analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Os exames físicos e complementares devem estar  obrigatoriamente normais. A presença de qualquer anormalidade exclui o diagnóstico de dismenorréia primária.
            A dismenorréia secundária ( DS) manifesta-se geralmente na fase adulta e piora com a idade. A dor pode ser em peso, contínua, em pontada ou em cólica e inicia-se no baixo ventre podendo irradiar-se para a região lombar. Geralmente aparece alguns dias antes da menstruação e permanece até o término do sangramento. Na dismenorréia secundária a paciente refere pouca melhora com os analgésicos e antiespasmódicos.  A associação medicamentosa é utilizada com mais freqüência para alívio da dor.
 
-Exame físico
-O exame físico deve ser sempre realizado para diferenciar entre a Dismenorréia primária da secundária. O toque vaginal somente deverá ser feito em pacientes não virgens. O toque retal, deve ser evitado nas dismenorréias primárias, pois a dor e o medo podem provocar traumas na adolescente, e dificultar futuras visitas ao ginecologista.
-Na DS o exame físico pode diagnosticar tumores uterinos (miomas), endometriose ou malformações. O toque retal deve ser utilizado quando houver suspeita de endometriose (do ligamento sacro) ou tumores benignos ou malignos (carcinoma uterino).
 
Exames laboratoriais
-USG pélvica pode ser por via abdominal ou transvaginal. Apesar da via transvaginal permitir melhor visualização dos ovários e do endométrio, ela não pode ser realizada em pacientes virgens. A USG é fundamental para a diferenciação entre a DP e a DS. O exame USG pode revelar a presença de miomas, pólipos ou tumores ovarianos. Na endometriose ela pode estar normal ou alterada. A presença de cistos ovarianos, bilaterais com conteúdo espesso, fala fortemente a favor de endometriose. Entretanto pequenos focos endometrióticos e o espessamento do ligamento útero sacro são imperceptíveis ao exame USG. 
 
-Ressonância magnética é obrigatória nos casos de malformação para melhor diagnóstico da síndrome e planejamento da cirurgia a ser realizada. Na endometriose e nos tumores malignos a ressonância magnética também deve ser solicitada para estadiamento da doença.
 
-dosagem do CA 125: deve ser sempre solicitada quando houver a suspeita de endometriose ou tumores ovarianos. Valores discretamente acima do normal podem ser indicativos de endometriose.
 
-histeroscopia: pode ser solicitada se na USG revelar alterações do endométrio, compatíveis com pólipos ou câncer do endométrio.
 
-laparoscopia: é fundamental para o diagnóstico de certeza da endometriose, e aconselhável nos casos de dores crônicas, resistentes ao tratamento clínico. Na clínica ginecológica do Hospital das Clínicas de São Paulo, ela somente é solicitada na adolescência quando o exame ultrassonográfico revelar tumores ovarianos, ou dor pélvica intensa que não melhora com o tratamento medicamentoso.
 
-hemograma, teste de tuberculose, ou outros exames podem ser necessários dependendo da história clínica.
 
V- Tratamento
 
            O tratamento da dismenorréia primária visa a eliminação da dor, através de drogas ou medidas que diminuam a ação das prostaglandinas. O tratamento da dismenorréia secundária baseia-se em duas etapas: tratar a doença de base e diminuir a ação das prostaglandinas.
            Para facilitar a abordagem terapêutica da dismenorréia primária podemos dividir o tratamento em três etapas diferentes. Na primeira etapa abordaremos as medidas adotadas para redução das prostaglandinas; na etapa dois o objetivo é minimizar a ação delas no útero, provocando o seu relaxamento e diminuição da pressão; e na terceira etapa o tratamento focalizará a dor, tanto na sua origem, como na interpretação física e psíquica da mesma.
 
            Etapa 1: Liberação da  prostaglandina
            Neste primeira etapa o objetivo principal é a adoção de medidas que reduzam ou impeçam a liberação e a ação das prostaglandinas, tais como: calor local, antiinflamatórios não hormonais (AINH), anticoncepcionais hormonais
 
1-      calor local
O calor local, obtido através de bolsa de água quente ou mesmo repouso na cama, diminui muito a dor pélvica, pois a dilatação dos vasos que irrigam o útero facilita a metabolização das prostaglandinas locais e consequentemente reduz a ação das mesmas sobre a musculatura..
            O oposto ocorria quando a mulher tomava banho geralmente frio e permanecia com o cabelo molhado (pois antigamente não havia banheiro interno, chuveiro ou secador). A vasoconstrição causada pelo resfriamento do corpo provocava aumento da dor, e por isto os mais antigos alertavam: “não lave a cabeça quando está menstruada” pois a cólica vai piorar. Hoje, felizmente, tomar banho quente e secar os cabelos para evitar o resfriamento, reduz a probabilidade de ocorrer a cólica e retira os odores freqüentes da menstruação.
 
            2-Os Antiinflamatórios não hormonais  (tabela 1)
            Os Antiinflamatórios não hormonais (AINH)  são atualmente as drogas mais utilizadas e mais eficazes para o tratamento da dismenorréia. Eles atuam inibindo a síntese e ação das prostaglandinas, reduzindo não somente a dor no baixo ventre, mas também os demais sintomas físicos, tais como, cefaléia, dor nas pernas, dor nas mamas, diarréia, etc. Entretanto a escolha do antiinflamatório não-hormonal (AINH) deve-se basear em dois critérios: maior eficácia clínica e menor incidência de efeitos colaterais.
            Antiinflamatórios não hormonais (AINH) é o nome que se dá a um conjunto de medicamentos que apresentam em comum apenas o fato de atuarem reduzindo a atividade das prostaglandinas. Os AINH são drogas utilizadas pelos médicos de todas as especialidades devido às diferentes propriedades que apresentam, dentre elas: ação antiinflamatória, ação antipirética, ação analgésica, ação antiadesividade plaquetária .
            Existem diferentes classes de antiinflamatórios, que diferem entre si, não somente na capacidade de provocarem analgesia, ou redução da febre, mas principalmente nos efeitos colaterais.
            Durante mais de duas décadas os AINH foram prescritos para o tratamento de doenças crônicas, como artrites e reumatismo, assim como de doenças agudas tais como a dor de garganta ou torções. O uso continuado destes medicamentos acabou provocando doenças importantes, como hemorragia, geralmente gástrica, e mais raramente insuficiência renal ou aplasia medular. Para evitar parte destes efeitos colaterais foram criados os AINH inibidores específicos da enzima cicloxigenase-2 ou COX 2. A vantagem destes medicamentos é que não provocavam tanta hemorragia, nem gastrite. Entretanto, o seu uso continuado, por períodos longos acabou provocando problemas cardiocirculatórios, e muitos medicamentos foram retirados do mercado.
            Felizmente, hoje devido ao grande número de publicações nesta área, podemos entender melhor as diferentes ações destes medicamentos, e selecionarmos de forma mais criteriosa o uso dos mesmos.           
            Os inibidores específicos da cicloxigenase- 2 (COX -2) apresentam a vantagem de não agredirem tanto a mucosa gástrica e não  interferir com a coagulação sanguínea, e por isto, além de aliviar a sintomatologia dolorosa ainda reduzem a intensidade do sangramento. Entretanto eles não devem ser usados em pacientes com antecedentes de trombose ou doenças cardiocirculatórias.
            Dentre os AINH não específicos da COX 2, preferimos para tratamento da dismenorréia primária os  que possuem maior ação analgésica e menores efeitos colaterais. Aqui convém salientar que a função analgésica independe da ação antiinflamatória. Como na dismenorréia primária a dor é provocada não pela ação inflamatória, mas sim pela contratilidade uterina os medicamentos que possuem maior eficácia analgésica, apresentam melhores resultados, sem o inconveniente de atuarem em outros órgãos provocando efeitos colaterais importantes.
            Ao se prescrever o AINH deve-se considerar que a dismenorréia é um fenômeno cíclico e o tratamento deve ser reiniciado a cada ciclo menstrual. Embora alguns autores prefiram utilizar medicamentos antes do início da menstruação, esta medida deve ser evitada, pois muitas vezes a paciente pode estar grávida e o uso do medicamento não é recomendado durante a gestação, ou ainda, o medicamento pode interferir com o ciclo menstrual, adiando o início da mesma, o que acarretaria no aumento da dosagem e portanto, maior incidência de efeitos adversos.
 
            3-Os contraceptivos hormonais
Os contraceptivos hormonais atuam no endométrio reduzindo a produção de prostaglandinas e leucotrienes. Constituem o tratamento de eleição nas pacientes que desejam anticoncepção e apresentam dismenorréia. São também úteis nos tratamento prolongado de dismenorréia secundária provocada pela endometriose.
            Os medicamentos administrados podem conter a associação de estrogênios e progesterona, tais como os anticonceptivos orais, ou somente progesterona, tais como as injeções trimestrais (em mulheres que já tiverem a prole constituída). Nas adolescentes virgens, com idade inferior a 16 anos, estes medicamentos somente devem ser usados quando os AINH não apresentaram resposta satisfatória, sempre o menor tempo de uso possível, pois o desenvolvimento mamário ainda não se completou, e é recomendável evitar a ação dos hormônios na mama em desenvolvimento. Na adolescente que já mantêm atividade sexual, o risco de uma gravidez indesejada é determinante para a escolha do anticoncepcional como primeira opção para a dismenorréia. Frequentemente são usados em associação aos AINH.
          Dentre os anticoncepcionais, preferimos começar com os de menores dosagem hormonal
            Etapa 2: Aumento do tônus uterino
            Aqui poderão ser usados medicamentos que relaxam a musculatura uterina, tais como os antiespamódicos, parassimpaticolíticos, inibidores do canal de cálcio. Em casos mais extremos pode ser utilizada a histerectomia total ou parcial .
            Os parassimpaticolíticos ou os antiespasmódicos foram as primeiras drogas utilizadas no tratamento da dismenorréia. Estas drogas atuam nos plexos parassimpáticos, exercendo atividade na musculatura lisa do trato gastrointestinal, genitourinário e vias biliares. Podem causar alguns efeitos colaterais, tais como: secura na boca e distúrbios na acomodação visual. Dentre eles, o mais utilizado é o brometo de N-butilescopolamina que pode ser administrado por via oral, endovenoso ou intramuscular. A via oral deve ser a escolhida quando não houver vômito, e pode ser dado um comprimido de 6/ 6 horas, ou 25 a 30 gotas. A via endovenosa é a mais utilizada quando o quadro é tão intenso que a paciente precisa ir para um pronto-socorro. Nestes casos pode-se administrar uma ampola E.V. diluída em 50 ml de soro glicosado.
            Já a histerectomia somente está indicada na dismenorréia secundária, para tratar a doença de base, ou quando os demais tratamentos falharam e a mulher já está com a prole constituída.
 
            Etapa 3: Dor
            Nesta etapa podem ser utilizados os diferentes métodos que atuam não somente na percepção da dor, mas também na inervação aferente e eferente, reduzindo a intensidade do estímulo doloroso. Neste grupo estão os analgésicos, psicotrópicos, acupuntura, estimulação elétrica transcutânea, massagem e cirurgia para ablação do nervo simpático e/ou pré-sacral..
            Estes métodos podem ser utilizados em associação aos descritos anteriormente, ou como única opção.
            -analgésicos contendo paracetamol, dipirona, isolados ou em combinação com outras drogas. .Em casos mais graves, em que a dor é insuportável pode-se administrar opióides ou antidepressivos outras drogas mais potentes.
            Em alguns casos pode –se utilizar acupuntura, estimulação elétrica ou psicoterapia.
            No caso de dismenorréia secundária, a cirurgia pode ajudar a reduzir a sintomatologia.
           
            Tratamento da dismenorréia secundária
 
            O tratamento da dismenorréia secundária deve abranger sempre a resolução da doença pré-existente. Nestes casos é a fundamental utilizar todos os métodos propedêuticos para se estabelecer com precisão a causa dos sintomas. Dentre as patologias que mais provocam dismenorréia estão: a endometriose, as malformações, os pólipos ou tumores submucosos e as doenças inflamatórias pélvicas.
            Em todos os casos o tratamento deve iniciar-se com os medicamentos utilizados os itens da etapa 1 e 2 acima descritos, mas frequentemente são complementados com os medicamento da etapa 3.
            Na endometriose a inibição da ovulação e a laparoscopia diagnóstica ou cirúrgica são medidas aconselháveis, conforme o estadiamento da doença.
            Nas malformações a interrupção da menstruação, é fundamental, enquanto se estuda a melhor forma de abordar a malformação cirurgicamente.
            Nas neoplasias benignas ou malignas do útero a cirurgia é a primeira opção. A histerectomia deve ser sempre considerada em mulheres com a prole constituída. Em casos mais graves, como tumores invasivos, com muita dor a cirurgia de Cotte e Castanho, por via laparoscópica ou por laparotomia, onde é feita a exerese da inervação uterina pode ser necessária como medida paliativa da dor.
             A acupuntura atua de forma coadjuvante no tratamento da dor crônica, reduzindo a quantidade de medicamentos ingeridos.
            A psicoterapia e o uso de drogas psicotrópicas podem ser úteis em pacientes com endometriose, doença inflamatória pélvica ou mesmo algumas doenças psicossomáticas, onde os órgãos genitais internos atuam como alvos da sintomatologia.
            Em alguns casos o acompanhamento destas pacientes pode necessitar uma equipe multidisciplinar especializada em dor crônica. Nestes casos o uso de antidepressivos tricíclicos, psicoterapia, massagem e fisioterapia são recursos muito utilizados.
                                   Conclusão
             E finalmente, convém terminar este artigo enfatizando que a dismenorréia pode e deve ser tratada. A nossa função como médicos é utilizarmos todos os recursos disponíveis para minimizar o sofrimento do ser humano e desta forma contribuir pela melhoria da qualidade de vida dele. Cabe a nós profissionais da saúde combatermos velhos mitos e tornar a vida da mulher igualmente produtiva e satisfatória independente  do “incômodo” causado pela  menstruação.
            
 

 
 
 
 
 
 
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